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Krankenkassen lehnen knapp jeden fünften Antrag auf Leistungen ab

Bei der gesetzlichen Krankenversicherung sind die meisten Leistungen festgelegt. Trotzdem müssen viele Kassenpatienten oft um eine Kostenübernahme kämpfen. Denn die Krankenkassen lehnen fast jeden fünften Antrag zunächst ab, wie eine neue Studie zeigt. Wann Patienten mit einer Ablehnung rechnen müssen, hängt sowohl von der Leistung selbst als auch von der Kasse ab.
Viele Leistungsanträge werden zunächst abgelehnt
Oft wollen die Kassen die Behandlungskosten nicht übernehmen

Eine gemeinsame Kur mit den Kindern, ein professioneller Pflegedienst oder Hilfsmittel für die Versorgung chronischer Wunden: Leistungen wie diese müssen gesetzlich Versicherte bei ihrer Krankenkasse beantragen, damit sie die Kosten dafür übernimmt. Allein im Jahr 2015 haben Patienten schätzungsweise mehr als 26 Millionen solcher Anträge eingereicht.

Die Kassen lehnen allerdings im Schnitt rund 18 Prozent der beantragten Leistungen ab, zeigt eine aktuelle Studie des Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) zu „Leistungsbewilligungen und -ablehnungen durch Krankenkassen“. Dabei gibt es gravierende Unterschiede, wie oft und welche Leistungen abgelehnt werden, beklagt der Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Karl-Josef Laumann (CDU). Dieser hat die Studie in Auftrag gegeben. Für ihn entsteht daraus ein Vertrauensproblem zwischen Versicherten und Krankenkassen.

Zahl der Ablehnungen variiert je nach Leistungsbereich und Kasse

Zwar kommt die aktuelle Untersuchung des IGES Instituts zu dem Ergebnis, dass ein Großteil der benötigten Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung bewilligt wird. Allerdings gilt dies längst nicht für jede Krankenkasse und auch nicht in allen Leistungsbereichen. Während beispielsweise mit 97 Prozent beinahe jedem Antrag auf häusliche Krankenpflege stattgegeben wird, sind es bei Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen wie einer Kur lediglich 81 Prozent.

Hinzu kommen unterschiedliche Ablehnungsquoten zwischen den Kassen. So sind die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOKen) bei Reha-Anträgen eher zögerlich und lehnen knapp 20 Prozent davon ab. Versicherte bei der Landwirtschaftlichen Krankenkasse (LKK) haben dagegen weniger Probleme, an eine Kur zu kommen. Dort werden circa 91 Prozent der Anträge angenommen. Noch größer sind die Differenzen der Studie zufolge bei den Hilfsmitteln für chronische Wunden, bei denen die Quote der abgelehnten Anfragen zwischen 3,8 und 54,7 Prozent schwankt. In Anbetracht der Studienergebnisse empfiehlt es sich für Versicherte daher, genau zu vergleichen, welche Krankenkasse ihre Wünsche bestmöglich erfüllt.

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Hohe Ablehnungsquote: Krankenkassen droht Vertrauensproblem

Für den Patientenbeauftragten Laumann ist der unterschiedliche Umgang der Krankenkassen mit Leistungsanträgen nur schwer nachvollziehbar. Neben den oftmals hohen Ablehnungsquoten sieht er besonders kritisch, dass viele Anträge letztlich doch noch bewilligt werden, wenn Versicherte Widerspruch einlegen. Auch wenn es hierbei ebenfalls kassenindividuelle Unterschiede gibt, haben Patienten generell in mehr als der Hälfte der Fälle mit ihrem Einspruch Erfolg.

Laut dem CDU-Politiker könnte dies ein schlechtes Licht auf die Kassen werfen. „Die Krankenkassen dürfen erst gar nicht den Verdacht aufkommen lassen, dass sie bestimmte Leistungen zunächst einmal systematisch ablehnen, obwohl die Menschen einen klaren gesetzlichen Anspruch darauf haben. Das untergräbt massiv das Vertrauen in die Krankenkassen“, betont er.

Tipp: Lehnt die Krankenkasse bestimmte Leistungen ab, sollten Versicherte nicht klein beigeben. Binnen 30 Tagen können sie Widerspruch einlegen. Dafür genügt ein formloses Schreiben mit Datum und Aktenzeichen des Kassenbescheids, dem sie widersprechen, sowie ein erneuter Antrag auf Kostenübernahme.

Kassenregelungen sollen für Patienten transparenter werden

Um das Vertrauen der gesetzlich Versicherten nicht zu verlieren, fordert Laumann die Krankenkassen zu mehr Transparenz auf. Diese sollten beispielsweise regelmäßig ihre Daten zu den bewilligten und abgelehnten Leistungen öffentlich machen. Zudem müssten die Kassen die Gründe für eine Ablehnung klarer formulieren, sodass Patienten diese nachvollziehen können. So könnten sie die Wahlfreiheit der Versicherten stärken, die neben dem Preis auch die Leistungen bei der Entscheidung für oder gegen eine Kasse als wichtiges Wettbewerbskriterium einbeziehen sollten. Denn günstige Beiträge allein reichen nicht, wenn Kassenpatienten im Leistungsfall im Regen stehen gelassen werden.

Hier finden Sie Tipps und weitere Informationen zur gesetzlichen Krankenversicherung.