Anja Schlicht
Anja Schlicht

Redaktionsleitung

Kampf um Pflegestufe: Widerspruch gegen MDK-Gutachten einlegen

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) steht immer wieder in der Kritik. Der Grund: Viele Gutachten, die über die Bewilligung einer Pflegestufe entscheiden, sollen falsch sein. Aktuell berichtet ARD über den Kampf von Betroffenen mit dem MDK und der Pflegekasse. Was können Pflegebedürftige und Angehörige bei Ablehnung der Pflegestufe tun?

Veröffentlicht am 11. August 2014
Viele Gutachten des MDK sind falsch. Das berichtet jetzt ARD in der Sendung „Exklusiv im Ersten: Im Zweifel gegen die Patienten?“ Viele Betroffene werden entweder in eine falsche Pflegestufe eingeteilt oder die Pflegestufe wird sogar abgelehnt. Meistens fehlen nur wenige Minuten Pflegezeit, um in eine bessere Stufe eingruppiert zu werden. Doch teilweise werden die Ansprüche der Pflegebedürftigen durch „absurde Begründungen“ widerlegt, berichtet die ARD. Einige Aussagen der Gutachten stimmen beispielsweise nicht mit der Realität überein.

Die Pflegeexpertin Karin Svete schätzt, dass 70 Prozent der Gutachten nicht dem Hilfebedarf der Versicherten entsprechen. Sie spricht von einer Systematik, mit der Kassen Geld einsparen können.

ARD: Unabhängigkeit der MDK-Gutachten fragwürdig

Die Gutachter des MDK treffen ihre Entscheidungen laut Gesetz unabhängig. Doch da in den Gremien der MDK-Verwaltungsräte „bis zu 40 Prozent hauptamtliche Kassenmitarbeiter“ der gesetzlichen Krankenversicherung sitzen sollen, bleiben Zweifel an der Unabhängigkeit der Gutachter. Schließlich spart die Pflegekasse mit jeder Ablehnung oder niedrigeren Einstufung bares Geld. Der MDK und die Kassen dementieren eine eingeschränkte Unabhängigkeit der Gutachter durch die Gremienbesetzung. Allerdings zeigt der Bericht der ARD eine andere Realität.

Ablehnung der Pflegestufe vermeiden

Doch die Gutachter des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung nun aufgrund der ARD-Recherchen unter Generalverdacht zu stellen, wäre falsch. In manchen Fällen sind Betroffene zu wenig auf den Besuch des Mitarbeiters vorbereitet, sodass Gutachten entstehen, auf deren Basis die Pflegekasse eine aus Sicht des Versicherten falsche Entscheidung trifft. Der MDK selbst gibt einige nützliche Hinweise, was bei der Pflegebegutachtung passiert und wie man sich darauf einstellen kann.

Stolperfalle: Zu geringe Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung

Auch wenn Personen problemlos in die richtige Pflegestufe eingruppiert werden, müssen sie einen Großteil der Pflegeleistungen selbst zahlen. Nur mit einer privaten Pflegeversicherung kann die immense finanzielle Belastung vermieden werden.

Auf MDK-Gutachten vorbereitet sein: Pflegetagebuch führen

Die Einteilung in eine Pflegestufe orientiert sich nach der Zeit, die für die Pflege aufgewendet wird. Pflegebedürftige sind jedoch oft am Tag der Begutachtung nervös oder besonders motiviert und verhalten sich anders als sonst. Tätigkeiten, die in der Regel nicht möglich sind, etwa Kaffeekochen, fallen leichter. Der Gutachter bekommt so ein Bild, das gegebenenfalls verzerrt ist. Hier zeigt sich der Vorteil eines Pflegetagebuchs, mit dem über mehrere Tage hinweg das alltägliche Verhalten minutengenau dokumentiert wird. So haben die MDK-Mitarbeiter die Möglichkeit, den Pflegeaufwand über den Besuch hinaus zu beurteilen. Das Magazin ZDF WISO weist allerdings darauf hin, dass Angehörige bei den Eintragungen in das Buch sehr genau vorgehen und Tätigkeiten nicht zusammenfassen sollten.

Pflegestufe abgelehnt durch MDK-Gutachten: Widerspruch einlegen

Wird die Pflegestufe abgelehnt oder fällt zu niedrig aus, haben Betroffene die Möglichkeit innerhalb von vier Wochen Widerspruch einzulegen. Dieser muss an die Pflegekasse und nicht an den MDK gerichtet sein. Im ersten Schritt reicht es, den Widerspruch einzulegen und eine entsprechende Begründung später nachzureichen. Zudem sollten Angehörige und Pflegebedürftige um Einblick in das MDK-Gutachten bitten, um die Entscheidung nachvollziehen zu können. Es ist außerdem sinnvoll, sich Unterstützung etwa durch einen Pflegedienst zu holen, um darzulegen, wo das Gutachten vom tatsächlichen Pflegebedarf abweicht. Haben Betroffene noch keinen Pflegedienst oder können diesen nicht hinzuziehen, besteht für sie auch die Möglichkeit, sich an spezialisierte Dienstleister wie Familiara zu wenden. Wird dem Widerspruch stattgegeben, gibt es ein Zweitgutachten von einem anderen MDK-Mitarbeiter. Lehnt die Pflegekasse den Widerspruch ab, besteht die Möglichkeit vor dem Sozialgericht zu klagen.

Redaktionstipp: Was können privat Versicherte tun?

Privat Versicherten ist der Weg über das Widerspruchsverfahren in der Regel verwehrt. Sie müssen direkt vor das Gericht ziehen. Jedoch lohnt es sich, zuvor mit der Versicherung über das Gutachten zu reden und gegebenenfalls Einwände zu nennen.

MDK beurteilt Pflegebedürftigkeit nach Zeitaufwand für Pflege

Besonders bitter sind Ablehnungen der Pflegestufe, weil die Pflege des Betroffenen nicht genügend Zeit in Anspruch nimmt. In

  • Pflegestufe I sind mindestens 90 Minuten
  • Pflegestufe II 180 Minuten
  • Pflegestufe III 300 Minuten am Tag

notwendig, um die entsprechende Pflegestufe und die dazugehörigen Pflegeleistungen zu erhalten. Mit der Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs soll die Eingruppierung jedoch nicht mehr anhand der Zeit gemessen werden. Stattdessen ist laut dem Bundesgesundheitsministerium geplant, dass Punkte verteilt werden, „die abbilden, wie weit die Selbstständigkeit einer Person eingeschränkt ist.“ Der neue Begriff befindet sich derzeit in einer Erprobungsphase und soll noch bis Mitte 2017 eingeführt werden.