Private Krankenversicherung: Keine Leistungszusage auf Lebenszeit

Eine private Krankenversicherung erstattet Leistungen, die Versicherte in Anspruch nehmen. Doch wie sieht es mit Behandlungen aus, auf die Kunden absehbar für sehr lange Zeit angewiesen sind? Muss der Versicherer dann eine unbefristete Leistungszusage erteilen? Nein, sagt das Oberlandesgericht Saarbrücken.

Private Krankenversicherer können nicht zu einer unbefristeten Leistungszusage verpflichtet werden.

Selbst wenn die Behandlungen absehbar auf lange Zeit wiederkehrend sind, dürfen sie ihre Leistungszusage regelmäßig prüfen.

Für die unbefristete Zusage fehlt eine vertragliche und gesetzliche Grundlage, so das Oberlandesgericht Saarbrücken.

Privatversicherte gehen bei ihren Krankheitskosten in den allermeisten Fällen in Vorleistung. Die Rechnung reichen sie dann beim Versicherer ein, der die Kosten erstattet. Bei regelmäßigen Behandlungen kann dieser Kreislauf ermüdend und auch belastend sein, insbesondere wenn die Versicherung zusätzlich auf Gutachten besteht, die die medizinische Notwendigkeit der Therapie belegen sollen.

Gut wäre es dann, wenn der Versicherer zukünftige Leistungen zusagt, wenn diese regelmäßig in Anspruch genommen werden müssen. Ob dies möglich ist, hat aktuell das Oberlandesgericht Saarland entschieden (Az. 5 U 91/22).

Leistungsprüfung durch regelmäßige Gutachten

Im konkreten Fall ist eine Frau durch Folgen einer Kinderlähmung regelmäßig auf Krankengymnastik, Lymphdrainage und eine weitere schmerztherapeutische Behandlung angewiesen. Der Prozess der Leistungsprüfung mit der Anforderung weiterer Unterlagen und der Erstellung von Gutachten sei für die Kundin auf Dauer unerträglich. Das Gericht berichtet dabei von drei Gutachten. Sie klagt daher auf eine unbefristete Leistungszusage für die wöchentlich stattfindenden Behandlungen.

Dabei führt sie an, dass ihr Gesundheitszustand dauerhaft ist. Es sei medizinisch ausgeschlossen, dass die Maßnahmen ab irgendeinem Zeitpunkt nicht mehr notwendig wären. Das Versicherungsunternehmen ist nach Auffassung der Klägerin „demnach gehalten, die bereits von mehreren Gutachtern als medizinisch notwendig anerkannten Maßnahmen regelmäßig zu erstatten, ohne dass sie selbst immer wieder Angst haben müsse, dass es zu neuen Verwerfungen komme.“

Die private Krankenversicherung lehnt diesen Schritt ab und argumentiert unter anderem, dass sie überprüfen müsse, ob die Behandlungen gemäß dem Stand der Wissenschaft noch medizinisch notwendig seien.

Keine Ausnahmesituation für Vorausleistung erkennbar

Das Oberlandesgericht Saarland gab nun dem Versicherer Recht. Da es sich bei der privaten Krankenversicherung um eine Schadensversicherung in Form einer Passivenversicherung handelt, kann nur das erstattet werden, wofür Rechnungsbelege eingereicht werden. Laut den Richtern sei zwar eine Vorleistung möglich, wenn die Arztrechnung aufgrund der Höhe nicht selbst bezahlt werden könne. Dies sei im verhandelten Fall allerdings nicht so.

Auch die zweite Ausnahme greife nicht. Diese liegt vor, wenn eine Heilbehandlung mehr als 2.000 Euro kosten würde. Die Behandlungen, für die die Klägerin die Leistungszusage erhalten möchte, gehören allerdings zu den sogenannten Heilmitteln. Außerdem belaufen sich die Kosten auf geschätzte 2.000 Euro pro Jahr, nicht pro Behandlung.

„Allein die Befürchtung, die Beklagte werde die Notwendigkeit dieser Maßnahmen auch künftig erneut überprüfen wollen“, reicht aus Sicht der Richter nicht aus, dass die Klage erfolgreich ist. Das Gericht wies die Berufung der Klägerin daher zurück.